OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA

PLIK DO POBRANIA I WYDRUKOWANIA, PROSIMY WYPEŁNIĆ I MIEĆ PRZY SOBIE TEN DOKUMENT NA KAŻDE WYDARZENIE. TO PRZYSPIESZY PROCEDURĘ WEJŚCIA NA TEREN FESTIWALU. DZIĘKUJEMY.


OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA ZGODNIE Z ZALECENIAMI GŁÓWNEGO INSPEKTORA SANITARNEGO PODCZAS WYSTĘPOWANIA NA TERENIE POLSKI WIRUSA SARS-CoV-2.


W związku z uczestnictwem w „Festiwalu Góry Literatury” w dniu (data) …………………………
na wydarzeniu …………………………………………………………………………………………………………………………………..
w miejscu ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Niniejszym oświadczam, że według mojej wiedzy na dzień dzisiejszy, nie jestem osobą zakażoną wirusem
SARS-CoV-2 wywołującym chorobę COVID-19 oraz nie przebywam na obowiązkowej kwarantannie ani
pod nadzorem epidemiologicznym. Także w czasie ostatnich 14 dni nie miałam/łem kontaktu z osobą u
której potwierdzono zakażenie wirusem SARS CoV-2.


JESTEM / NIE JESTEM w pełni zaszczepiony szczepionką przeciw SARS-CoV-2 (właściwe podkreślić)
Imię i Nazwisko (DRUKOWANYMI) : …………………………………………………………………………………………………..
Podpis ..…………………………………………………/ Podpis rodzica-opiekuna prawnego ……………………………………………
(W przypadku osoby niepełnoletniej)

DANE KONTAKTOWE:
Numer telefonu kontaktowego: …………………………………………………………
Adres e-mail : ……………………………………………………………………………,……….
Adres zamieszkania (przez najbliższe przez dwa tygodnie od daty odbycia się wydarzenia):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez okres 14 dni moich danych
osobowych podanych powyżej na potrzeby Festiwalu Góry Literatury — zgodnie z rozporządzeniem
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem ich danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/W E (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, inaczej RODO) – Dz. Urz. UE L
119 z 04.05.2016 oraz przepisami krajowymi w zakresie ochrony danych osobowych.
Wiem, że mam prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej cofnięciem.

Data i podpis ..…………………………………………………/ Podpis rodzica-opiekuna prawnego ……………………………………………
(W przypadku osoby niepełnoletniej)